|
ใบสั่งซื้อ
พ.ร.บ และประกันภัยรถยนต์ จัดส่ง EMS
ถึงบ้าน สะดวก รวดเร็ว
|
| ชื่อ-สกุล
(ผู้เอาประกันภัย) |
|
| หมายเลขบัตรประชาชน |
|
|
ที่อยู่ปัจจุบัน
(สถานที่จัดส่งกรมธรรม์)
|
|
| แขวง/ตำบล |
|
| อำเภอ/เขต |
|
| จังหวัด |
|
| รหัสไปรษณีย์ |
|
| ยี่ห้อรถยนต์ |
|
| รุ่นรถยนต์ |
|
แบบตัวถัง
เช่น กระบะบรรทุก
รถยนต์นั่ง (เก๋ง) |
|
| หมายเลขทะเบียน |
|
| จังหวัดที่จดทะเบียน |
|
| หมายเลขตัวถัง |
|
| การใช้รถยนต์ |
|
| วันที่เริ่มคุ้มครอง |
|
| ผู้สั่งซื้อ |
|
| โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก |
|
| อีเมล์ |
|
|
|
|
ค่าใช้จ่าย พรบ.
รถยนต์ส่วนบุคคล
ไม่รับจ้าง หรือให้เช่า
เก๋ง 645.21 บาท และ กระบะ 967.28
บาท |
|
ชำระเงินได้ที่
ชื่อบัญชี
นายชัยรัตน์ สิทธิกุล ติดต่อ
มือถือ
081-4522107
ธนาคาร ไทยพาณิชย์
จำกัด (มหาชน) สาขาบางปะอิน
บัญชีเงินฝากออมทรัพย์
เลขที่บัญชี 574-245607-0
ธนาคาร กสิกรไทย
สาขาย่อยบิ๊กซี อยุธยา
บัญชีเงินฝากออมทรัพย์
เลขที่บัญชี 558-2-01014-7
|